البوابة
أحدث الصور
السالمونيلات Salmonelleae
جراثيم متطفلة على جهاز الهضم للإنسان والحيوانات الفقارية، وتنتشر عن طريق تلوث البيئة بالبراز الحاوي عليها، لا تستطيع التكاثر في البيئة ولكنها تقاوم وتحافظ على بقائها بخاصة في التربة خلال عدة أسابيع وحتى عدة أشهر إذا كانت الشروط ملائمة. تتخرب وتموت بالدرجة 56م خلال ساعة. وتقاوم البرودة والتجفيد. و تضم 3 أجناس هي:
السالمونيلا بالخاصة Salmonella، الإريزونا Arizona، السيتروباكتر Citrobacter.
1- السالمونيلا Salmonella :
الخصائص الجرثومية:
- الشكل: عصيات مستقيمة، عديمة المحفظة، معظمها متحرك بسياط محيطية.وتوجد منفردة أو بشكل كتل صغيرة في المزارع الفتية وبشكل عصيات طويلة في الهرمة. تتلون بسهولة وتبدي أحياناً تلون قطبي. يمكن تلوين السياط بطريقة Leifson .
- الصفات الكيميائية الحيوية:
• تخمر الغلوكوز مع إطلاق غاز ما عدا التيفية S.Typhi .
• لا تخمر اللاكتوز ما عدا الإريزونا.
• IMVPC ( إيجابية السيترات وحمرة المتيل، سلبية فوسج بروسكاوير ولا تصنع الاندول)
• تطلق H2S بصورة غير منتظمة.
• تصنع LDC ( ليزين دي كاربوكسيلاز ).
- الزرع: هوائية لا هوائية مخيرة، سلبية الغرام، تنمو على المستنبتات العادية:
• في المرق تعطي عكر متجانس مع غشاء رقيق على السطح.
• في الغراء المغذي تعطي مستعمرات كبيرة رطبة ملساء منتفخة شفافة ولماعة.
- البنية المستضدية:
1) المستضد O ( Somatic Ag ): معقد سكري بروتيني شحمي ناتج عن الغلاف الخلوي وهو يمثل الذيفان الداخلي Endotoxine الذي يتحرر بموت الخلية وانحلالها، ثابت بالحرارة ويتخرب بالفورمول والغول ويوجد منه أكثر من مستضد O واحد ( Typhi تحوي مستضدين 9 ، 12 ). ذات قدرة عالية على توليد الأضداد وإحداث المناعة، وهذه المستضدات عندما تتفاعل مع الأضداد الموافقة تحدث تراص حبيبي بطيء الظهور وصعب التفكك والبعثرة بالخض حيث تتثبت الجراثيم بشكل قطبي على بعضها. يمكن عزلها بحمض الخل مثلث الكلور أو الهضم بواسطة التربسين.
2) المستضد H ( Flagellar Ag ): ذو طبيعة بروتينية ويتخرب بالحرارة والغول ويتثبت بالفورمول، وهذه المستضدات إما أن تكون وحيدة الشكل أو ثنائية الشكل. هذه المستضدات عندما تتفاعل مع الأضداد الموافقة تحدث تراص بشكل كتل بسرعة وهو سهل التفكك والتبعثر بالخض. ولا تلعب المستضدات H أي دور في القدرة الممرضة أو المناعة ولكنها تفيد في التشخيص المصلي. توجد منه أنواع يمكن بواسطتها التفريق المصلي وقد اعتمد Kauffen White على هذين المستضدين (O . H ) لتصنيف السالمونيلات في مجموعات مختلفة حسب المستضد O وتفريق افراد المجموعة الواحدة إلى أنواع مصلية بالاعتماد على المستضد H.
3) المستضد K السطحي: له عدة أنماط (Vi. N. M. L) وVi يعتبر أهمها والأكثر وصفية ويشكل طبقة خارج الغلاف الخلوي يحمي المستضدO وتساعد في مقاومة البلعمة، ويمنع تراصه مع الأضداد الموافقة. ويتواجد هذا المستضد بشكل خاص في المستعمرات المعزولة حديثاً ويفقد بالزرع المتكرر، يتخرب بالتسخين لمدة10 د بالدرجة 100م ولا يتخرب بالغول والفورمول. له دور كبير في المناعة. إن الأنواع التي تملك المستضد Vi هي التيفية ونظائرها
كما توجد بعض المكونات غير الوصفية في الخلية مثل المستضدات الهدبية Fimbria Ag والمستضد R المتواجد في المستعمرات الخشنة عوضا عن O وكذلك المستضد M الذي يوجد في الطبقة المخاطية التي تفرزها بعض الأنواع.
التصنيف: تصنيف Kauffen White : بالاعتماد على المستضدات الجسدية O والسوطية H صنفت السالمونيلات إلى مجموعات وأنواع حيث يوجد حالياً أكثر من 2200 نوع مصلي، وقد صنف كاوفن السالمونيلات إلى أربع مجموعات:
الزمرة المستضد O النوع المصلي
A 1 . 2 . 12 S.Para Typhi A
B 1 . 4 . 5 . 12 S.Para Typhi B- S.Typhi Murium
C (C1) 6 . 7 S.Para Typhi C – S.Cholera Suis
D (D1) 9 . 12 (للتيفية)، 1 . 9 . 12(للملهبة) S.Typhi – S.Enteritidis
العوامل الإمراضية للسالمونيلا: تصنع السالمونيلا عدداً من العوامل الممرضة وهي:
- المستضدات السطحية: تمكن الجرثوم من الالتصاق على مستقبلات خاصة في الخلايا المضيفة وبخاصة المستضدات O. ووجود المستضد الفوعيVi يزيد من فوعة الجرثوم ويحمي المستضدات O .
- القدرة على الغزو واختراق الخلايا الظهارية للغشاء المخاطي للمعي الدقيق. متابعة الاختراق إلى النسج العميقة للأمعاء.
- الذيفان الداخلي: وذلك خلال مرحلة انتان الدم في الحمى التيفية، فهو المسؤول عن الحمى خلال فترة المرض وهو إما أن يعمل بشكل مباشر أو غير مباشر في إطلاق المسخن الداخلي من الكريات البيض في الآفات المعوية في سياق الحمة التيفية .
- الذيفان المعوي Enterotoxine : يعمل بالمشاركة مع الجدار الخلوي وبعض مركبات الجرثوم السطحية في عملية اختراق الأنسجة المعوية والتحريض على حدوث الاسهال.
أمراض السالمونيلا: نميز أربع أنواع من الإصابات:
1) انتان الدم Septicemia : يسببه الذيفان الداخلي، فبعد وصول الجراثيم عن طريق الفم يمكن أن تصل بسرعة إلى الدوران وتحدث انتان دم مديد، وتكون الأعراض الهضمية نادرة ويتظاهر المرض بارتفاع حرارة وعرواء وقهم وفقر دم، بالإضافة لاجتياح معظم الأعضاء وقد تسبب صدمة سمية مع أو بدون أعراض هضمية، التهاب سحايا، التهاب العظام والنقي، التهاب رئة، التهاب شغاف، خراجات مختلفة.
2) الانسمامات الغذائية أو التهاب المعدة والأمعاء: هي الأكثر شيوعاً وتكون على شكل اسهالات مختلفة الشدة مع غثيان واقياء بعد تناول أطعمة ملوثة بالجراثيم (مشتقات الحليب) ولا سيما غير المحفوظة بالثلاجة لأن الحرارة العالية تساعد على نمو هذه الجراثيم، وتحدث الأعراض خلال8–48 ساعة نتيجة إفراز ذيفـانـات معويـة مخرشـة. وتسبـب هـذه الحـالات: (السالمونيلا التيفية، الملهبة للأمعاء، التيفية الفأرية). وتتجلى الإصابة بأعراض (ألم بطني، اقياء، اسهال، حرارة) تستمر لمدة 2-5 أيام ثم تزول الأعراض دون مضاعفات.
لا تنتقل الجراثيم إلى الدوران العام وبالتالي لا تحصل إصابات جهازية لذلك يتم التشخيص بزرع البراز للمصابين أو زرع المواد الغذائية المشكوك بها.
3) الحملة المزمنين: بعد الإصابة يبقى الجرثوم عند حوالي 5% من المصابين مستوطناً في الحويصل الصفراوي لمدة تصل حتى السنة أو اكثر ويطرح خلالها عن طريق البراز.
4) الحمى المعوية (الحمى التيفية ونظائرها): تسببها التيفية ونظائرهاA وB وهيضة الخنزير.
- فترة الحضانة: 7 – 14 يوم.
- الأعراض: حرارة ترتفع تدريجياً لتصل حتى 40 لمدة 3 أسابيع، تعب عام، انخفاض ضغط شرياني، صداع جبهي، اضطرابات معوية (امساك واسهال)، هذيان، بقع وردية على الجلد خاصة الجذع والبطن نتيجة نزف الدم من الأوعية الشعرية
- الفيزيولوجيا المرضية:
الأسبوع الأول ( طور الاختراق ): تتم العدوى من إنسان لآخر بواسطة الأغذية والأشربة الملوثة ببراز المصابين عن طريق الفم ومنه إلى الجهاز الهضمي ومن ثم تخترق الجراثيم الغشاء المخاطي للأمعاء ومنه إلى العقد اللمفية المساريقية حيث تحتجز هناك وتتكاثر مما يؤدي إلى التهاب هذه العقد نتيجة لانحلال قسم من الجراثيم وتحرر الذيفان الداخلي فتظهر الأعراض (حرارة بسيطة، وسن، توعك عام، إمساك أكثر من اسهال ).
الأسبوع الثاني (الطور الدموي ): تنتقل الجراثيم من العقد المساريقية إلى الدم مما يؤدي إلى تجرثم دم Bacteriemia يتم أثناءه انحلال الجراثيم وتحرر الذيفان الداخلي وبالتالي تخرب الكريات البيض ويحرر المسخن الداخلي مما يؤدي إلى ارتفاع الحرارة للدرجة 40 م، هذيان، اسهال، بقع وردية على الجلد، وخلال هذه الفترة يمكن أن تنتقل الجراثيم عن طريق الدوران إلى الكبد والكليتين وتنطرح عن طريق البول والصفراء والبراز ويمكن أن تسبب التهاب المرارة والكليتين. كما يمكن أن تعود الجراثيم من جديد إى الأمعاء عن طريق المرارة لتسبب خمجاً معوياً جديداً مع تخرب لويحات باير.
الأسبوع الثالث ( طور الشفاء ): المريض منهك مع حرارة ثم يبدأ بالتحسن ما لم تحدث اختلاطات ( انثقاب أمعاء، نزف شديد، التهاب مرارة، التهاب وريد خثري، ذات رئة، خراجات ). نسبة الوفيات 2-10%، النكس 20%.
بعد الشفاء: من الحمى التيفية ونظائرها فإن الجرثوم قد يستمر عند بعض المرضى المتعافين بنسبة 5 % والذين يطرحون الجراثيم في برازهم ( عدة أشهر لسنوات ). ويطلق عليهم الحملة المزمنين أو اللاعرضيين. كما تكسب الإصابة بالحمى التيفية ونظائرها درجة من المناعة ويمكن للشخصأن يصاب مرة ثانية بالنوع ذاته، ولكن تكون أقل حده، وأكثر الإصابات تكراراً هي بالسالمونيلا نظيرة التيفية B.
ملاحظة: يجب عدم استعمال الصادات بكميات كبيرة وخاصة الكلورامفينكول في معالجة الحمى التيفية لأن استعمالها بمقادير عالية يؤدي لانحلال الجراثيم المفاجئ وتحرر كمية كبيرة من الذيفان الداخلي وحدوث أعراض صدمة وموت المريض. فيما يلي جدول يبين أهم أخماج السالمونيلا:
الحمى التيفية انتان الدم التهاب المعدة والأمعاء
فترة الحضانة 7 – 14 يوم مختلفة 8 – 48 ساعة
البداية متدرجة مفاجئة مفاجئة
الحمى ترتفع بالتدريج ثم تستمر مرتفعة ترتفع بسرعة عادة بسيطة
مدة المرض عدة أسابيع مختلفة 2-5 أيام
الأعراض المعوية في البداية امساك ثم اسهال مدمى لا تحدث أعراض غالباً غثيان، اقياء، اسهال
زرع الدم إيجابي في الأسبوع الأول والثاني إيجابي أثناء ارتفاع الحرارة سلبي
زرع البراز إيجابي في الأسبوع الثاني غالباً سلبي إيجابي بعد الأعراض مباشرة
التشخيص المخبري : يعتمد التشخيص على نوع الإصابة السريرية ويتم وفق 3 خطوات:
* زرع الدم * التشخيص المصلي * زرع البراز
1- زرع الدم: يؤخذ الدم بدءاً من الأيام الأولى في الأسبوع الأول من ظهور الأعراض وأهميته أنه إيجابي بنسبة: * 90 % في الأسبوع الأول * 75 % في الأسبوع الثاني
* 40 % في الأسبوع الثالث * 10 % في الأسبوع الرابع
وذلك في حال كان المريض غير معالج بالصادات أما إذا كان معالج فتختلف النسبة.
طريقة إجراء زرع الدم: يؤخذ عادة 10 مل من الدم الوريدي بعد تعقيم جيد جداً مكان أخذ العينة (كحول ثم يود ) ومن ثم يزرع الدم في المرق المغذي العادي أو المرق المغذي المضاف له السيترات والصفراء ( مرق التيوغليكولات ) أو مرق ماكونكي ويحضن بالدرجة 37 م لمدة 24 ساعة، في حال كان الزرع إيجابي نلاحظ عكر متجانس مع غشاء رقيق على السطح فنأخذ نموذج من المرق ونفحصه فحصاً بسيطاً فنجد جراثيم ذات حركة نشيطة وبعد التلوين بغرام نجد عصيات سلبية الغرام. بعد ذلك ننقل إلى الوسط الصلب ( أحد أوساط العزل مثل EMB ، S.S ، ماكونكي ) ونحضن بالدرجة 37 م لمدة 24 ساعة فتظهر مستعمرات منتفخة، مدورة، شفافة، غير مخمرة، عديمة اللون.
للتعرف على السالمونيلات نلجأ لدراسة الصفات الكيميائية الحيوية لها وهذا الجدول يبين أهم الفروق بين بعض أنواع السالمونيلات التي تصادف في زرع الدم:
نوع السالمونيلا تخمر الغلوكوز إطلاق H2S LDC
السالمونيلا التيفية + بدون إطلاق غاز ± +
السالمونيلا نظيرة التيفية A + مع إطلاق غاز ± -
السالمونيلا نظيرة التيفية B + مع إطلاق غاز + +
إن الصفات الكيميائية الحيوية غير كافية لتحديد نوع السالمونيلا بالضبط ولا سيما أن هنالك أكثر من 2200 نوع مصلي ولذلك للتفريق بينها وتحديد نوعها نلجأ إلى تعيين المستضدات (Vi. H. O ) الخاصة بكل نمط وذلك باستخدام المصول الضدية الخاصة والمعلومة والتي تنتجها المعامل المختصة وتطبيق تفاعلات التراص.
2- التشخيص المصلي:
لكشف أضداد السالمونيلات المسببة للحمى المعوية في مصل المريض بعد 8-15 يوم باختبار Widal حيث تظهر أضداد O Ag أولاَ ثم أضداد H Ag في مرحلة لاحقة، وبعد الشفاء تبدأ أضداد O Ag بالاختفاء وتبقي فقط أضداد H Ag لفترة طويلة نظراً لأنها تمثل الأضداد المناعية بعد الإصابة ويجرى الاختبار بطريقتين:
- طريقة الأنابيب: نبحث عن الأضداد الراصة للمستضدات الجسدية O والأضداد الراصة للمستضدات السوطية H للعصيات التيفية ونظيراتها A.B.C ونستخدم عادة ثمانية أنواع من المستضدات O.H لكل نوع.
- طريقة الصفيحة: نستخدم من أجل ذلك أربع أنواع من المستضدات هي:
• المستضدات الجسدية للسالمونيلا التيفية T.O
• المستضدات السوطية للسالمونيلا التيفية T.H
• المستضدات السوطية لنظيرة التيفية A . A.H
• المستضدات السوطية لنظيرة التيفية B . B.H
النتيجة:
1) لا يطبق التفاعل إلا بعد مرور 7 أيام على ظهور الأعراض.
2) تظهر الراصات الجسدية O بعد 8 أيام من الإصابة بينما السوطية تحتاج من 10-12 يوم.
3) بالشفاء تهبط O بينما تبقى H لفترة طويلة.
4) عند الشك يعاد التفاعل بعد أسبوع فنجد ارتفاع الأضداد بشكل ملحوظ مما يؤكد الإصابة.
5) الإيجابية بنسبة > 1\80 .
أسباب الثغرات في تفاعل فيدال:
1) بعض المرضى لا ترتفع لديهم الأضداد بكمية كافية لإعطاء تشخيص مقبول.
2) عند المعالجة المبكرة بالصادات لا يتم تحريض إنتاج أضداد بشكل كافي لكشفها.
3) زمن جكع نموذج الدم يلعب دور في عيار الأضداد.
4) التلقيح السابق أو الإصابة السابقة يسبب ارتفاع سريع وشديد في عيار الأضداد عند التعرض للإصابة بالسالمونيلا أو أنواع جرثومية أخرى لها صفات مناعية مشتركة ممع السالمونيلا.
5) يجب تحديد مستوى عيار الأضداد لدى الأشخاص السليمين سريرياً في المناطق الموبوءة نظراً لحدوث إصابات تحت سريرية نتيجة التعرض المستمر للجرثوم.
6) من أسباب الإيجابية الكاذبة في تفاعل فيدال هم المصابين بالحمى نظيرة الرثوية، لذلك يعتبر اختبار فيدال وسيلة تشخيصية لا يعتمد عليها إلا عند عدم وجود إمكانية الزرع الجرثومي وكشف العامل الممرض.
من الطرق المصلية الأخرى:
*عند الحملة المزمنين يمكن اعتماد كشف أضداد المستضدVi والطريقة حساسة جداً وتستعمل دورياً.
*طريقة التراص الدموي أو طريقة ELISA وهي الأفضل في كشف هذه الأضداد.
3- زرع البراز:
- يستحلب قليل من البراز في مستنبت زرعي سائل للتكثير وذلك لتنمية السالمونيلا وتكثيرها من جهة ولتثبيط الجراثيم المتطفلة على الأمعاء مثل المكورات العنقودية والمكورات المعوية والمتقلبات وذلك في مستنبت موللر كاوفمان (يدخل بتركيبه الصفراء وتتراتيونات الصوديوم) أو مستنبت السلينيتF الذي يدخل بتركيبه سلينيت الصوديوم ونحضن بالدرجة37 م لمدة24 سا
- نأخذ نموذجاً بواسطة قضيب بلاتين من مستنبت التكثير السائل ونزرعه على مستنبتات العزل الصلبة مثل ( S.S ، ماكونكي، هكتون، TSI ) ونحضن بالدرجة 37 م لمدة 24 ساعة فتظهر مستعمرات شفافة غير مخمرة، عديمة اللون، مدورة، منتفخة قليلاً، ومطلقة H2S .
- للتعرف على السالمونيلات بشكل أفضل نقوم بإجراء الاختبارات الكيميائية الحيوية لتميزها عن باقي الجراثيم والتي تعطي مستعمرات مشابهة لها.
- للتمييز السالمونيلات عن المتقلبات نجري تفاعل تفكك اليوريا ( البولة ):
المتقلبات ( إيجابية اليورياز )، السالمونيلا ( سلبية اليورياز ).
- لتمييز أنواع السالمونيلات عن بعضها البعض:
* السالمونيلا التيفية مخمرة للغلوكوز بدون إطلاق غاز.
* الفرق بين نظيرة التيفية A و B :
A : سلبية سيمون سترات ولا تصنع LDC . B : إيجابية سيمون سترات وتصنع LDC
إذاً يعتمد التششخيص على نوع الإصابة السريرية:
- الانتانات الدموية والحمى المعوية يجرى زرع الدم أولاً خلال الأسبـوع الأول ويـزرع البراز بعد اختفـاء الطـور الدموي ( الأسبوع الثاني ).
- الإصابة الهضمية الانتانية يزرع البراز.
- لكشف الحملة المزمنين يزرع البراز أو مفرزات الصفراء.
المعالجة:
- الكلورامفينكول: هو الدواء النوعي في معالجة الحمى التيفية ونظائرها لمدة 15 يوم بمقدار 2-3 غ/يوم، ويمكن استخدام الأمبسيلين في حال المقاومة وكذلك التريميتوبريم- سلفاميتوكسازول.
- الأمبسيلين بكميات كبيرة هو المفضل لعلاج حملة الجراثيم حيث تكون السالمونيلات قليلة بالحويصل الصفراوي.
اللقاح والوقاية: يستعمل للقاح فنسان Vincent المقتول بالإيتر أو الحرارة للسالمونيلا التيفية ونظائرها A.B ويعطى تحت الجلد على 4 دفعات عندالأطفال و3 دفعات عند البالغين بفاصل أسبوع، وهو يعطي مناعة جزئية ومحاذيره أنه لا يعطى لمرضى القصور الكلوي أو سل رئوي وعند الأشخاص المصابين بأعراض تحسس
جراثيم متطفلة على جهاز الهضم للإنسان والحيوانات الفقارية، وتنتشر عن طريق تلوث البيئة بالبراز الحاوي عليها، لا تستطيع التكاثر في البيئة ولكنها تقاوم وتحافظ على بقائها بخاصة في التربة خلال عدة أسابيع وحتى عدة أشهر إذا كانت الشروط ملائمة. تتخرب وتموت بالدرجة 56م خلال ساعة. وتقاوم البرودة والتجفيد. و تضم 3 أجناس هي:
السالمونيلا بالخاصة Salmonella، الإريزونا Arizona، السيتروباكتر Citrobacter.
1- السالمونيلا Salmonella :
الخصائص الجرثومية:
- الشكل: عصيات مستقيمة، عديمة المحفظة، معظمها متحرك بسياط محيطية.وتوجد منفردة أو بشكل كتل صغيرة في المزارع الفتية وبشكل عصيات طويلة في الهرمة. تتلون بسهولة وتبدي أحياناً تلون قطبي. يمكن تلوين السياط بطريقة Leifson .
- الصفات الكيميائية الحيوية:
• تخمر الغلوكوز مع إطلاق غاز ما عدا التيفية S.Typhi .
• لا تخمر اللاكتوز ما عدا الإريزونا.
• IMVPC ( إيجابية السيترات وحمرة المتيل، سلبية فوسج بروسكاوير ولا تصنع الاندول)
• تطلق H2S بصورة غير منتظمة.
• تصنع LDC ( ليزين دي كاربوكسيلاز ).
- الزرع: هوائية لا هوائية مخيرة، سلبية الغرام، تنمو على المستنبتات العادية:
• في المرق تعطي عكر متجانس مع غشاء رقيق على السطح.
• في الغراء المغذي تعطي مستعمرات كبيرة رطبة ملساء منتفخة شفافة ولماعة.
- البنية المستضدية:
1) المستضد O ( Somatic Ag ): معقد سكري بروتيني شحمي ناتج عن الغلاف الخلوي وهو يمثل الذيفان الداخلي Endotoxine الذي يتحرر بموت الخلية وانحلالها، ثابت بالحرارة ويتخرب بالفورمول والغول ويوجد منه أكثر من مستضد O واحد ( Typhi تحوي مستضدين 9 ، 12 ). ذات قدرة عالية على توليد الأضداد وإحداث المناعة، وهذه المستضدات عندما تتفاعل مع الأضداد الموافقة تحدث تراص حبيبي بطيء الظهور وصعب التفكك والبعثرة بالخض حيث تتثبت الجراثيم بشكل قطبي على بعضها. يمكن عزلها بحمض الخل مثلث الكلور أو الهضم بواسطة التربسين.
2) المستضد H ( Flagellar Ag ): ذو طبيعة بروتينية ويتخرب بالحرارة والغول ويتثبت بالفورمول، وهذه المستضدات إما أن تكون وحيدة الشكل أو ثنائية الشكل. هذه المستضدات عندما تتفاعل مع الأضداد الموافقة تحدث تراص بشكل كتل بسرعة وهو سهل التفكك والتبعثر بالخض. ولا تلعب المستضدات H أي دور في القدرة الممرضة أو المناعة ولكنها تفيد في التشخيص المصلي. توجد منه أنواع يمكن بواسطتها التفريق المصلي وقد اعتمد Kauffen White على هذين المستضدين (O . H ) لتصنيف السالمونيلات في مجموعات مختلفة حسب المستضد O وتفريق افراد المجموعة الواحدة إلى أنواع مصلية بالاعتماد على المستضد H.
3) المستضد K السطحي: له عدة أنماط (Vi. N. M. L) وVi يعتبر أهمها والأكثر وصفية ويشكل طبقة خارج الغلاف الخلوي يحمي المستضدO وتساعد في مقاومة البلعمة، ويمنع تراصه مع الأضداد الموافقة. ويتواجد هذا المستضد بشكل خاص في المستعمرات المعزولة حديثاً ويفقد بالزرع المتكرر، يتخرب بالتسخين لمدة10 د بالدرجة 100م ولا يتخرب بالغول والفورمول. له دور كبير في المناعة. إن الأنواع التي تملك المستضد Vi هي التيفية ونظائرها
كما توجد بعض المكونات غير الوصفية في الخلية مثل المستضدات الهدبية Fimbria Ag والمستضد R المتواجد في المستعمرات الخشنة عوضا عن O وكذلك المستضد M الذي يوجد في الطبقة المخاطية التي تفرزها بعض الأنواع.
التصنيف: تصنيف Kauffen White : بالاعتماد على المستضدات الجسدية O والسوطية H صنفت السالمونيلات إلى مجموعات وأنواع حيث يوجد حالياً أكثر من 2200 نوع مصلي، وقد صنف كاوفن السالمونيلات إلى أربع مجموعات:
الزمرة المستضد O النوع المصلي
A 1 . 2 . 12 S.Para Typhi A
B 1 . 4 . 5 . 12 S.Para Typhi B- S.Typhi Murium
C (C1) 6 . 7 S.Para Typhi C – S.Cholera Suis
D (D1) 9 . 12 (للتيفية)، 1 . 9 . 12(للملهبة) S.Typhi – S.Enteritidis
العوامل الإمراضية للسالمونيلا: تصنع السالمونيلا عدداً من العوامل الممرضة وهي:
- المستضدات السطحية: تمكن الجرثوم من الالتصاق على مستقبلات خاصة في الخلايا المضيفة وبخاصة المستضدات O. ووجود المستضد الفوعيVi يزيد من فوعة الجرثوم ويحمي المستضدات O .
- القدرة على الغزو واختراق الخلايا الظهارية للغشاء المخاطي للمعي الدقيق. متابعة الاختراق إلى النسج العميقة للأمعاء.
- الذيفان الداخلي: وذلك خلال مرحلة انتان الدم في الحمى التيفية، فهو المسؤول عن الحمى خلال فترة المرض وهو إما أن يعمل بشكل مباشر أو غير مباشر في إطلاق المسخن الداخلي من الكريات البيض في الآفات المعوية في سياق الحمة التيفية .
- الذيفان المعوي Enterotoxine : يعمل بالمشاركة مع الجدار الخلوي وبعض مركبات الجرثوم السطحية في عملية اختراق الأنسجة المعوية والتحريض على حدوث الاسهال.
أمراض السالمونيلا: نميز أربع أنواع من الإصابات:
1) انتان الدم Septicemia : يسببه الذيفان الداخلي، فبعد وصول الجراثيم عن طريق الفم يمكن أن تصل بسرعة إلى الدوران وتحدث انتان دم مديد، وتكون الأعراض الهضمية نادرة ويتظاهر المرض بارتفاع حرارة وعرواء وقهم وفقر دم، بالإضافة لاجتياح معظم الأعضاء وقد تسبب صدمة سمية مع أو بدون أعراض هضمية، التهاب سحايا، التهاب العظام والنقي، التهاب رئة، التهاب شغاف، خراجات مختلفة.
2) الانسمامات الغذائية أو التهاب المعدة والأمعاء: هي الأكثر شيوعاً وتكون على شكل اسهالات مختلفة الشدة مع غثيان واقياء بعد تناول أطعمة ملوثة بالجراثيم (مشتقات الحليب) ولا سيما غير المحفوظة بالثلاجة لأن الحرارة العالية تساعد على نمو هذه الجراثيم، وتحدث الأعراض خلال8–48 ساعة نتيجة إفراز ذيفـانـات معويـة مخرشـة. وتسبـب هـذه الحـالات: (السالمونيلا التيفية، الملهبة للأمعاء، التيفية الفأرية). وتتجلى الإصابة بأعراض (ألم بطني، اقياء، اسهال، حرارة) تستمر لمدة 2-5 أيام ثم تزول الأعراض دون مضاعفات.
لا تنتقل الجراثيم إلى الدوران العام وبالتالي لا تحصل إصابات جهازية لذلك يتم التشخيص بزرع البراز للمصابين أو زرع المواد الغذائية المشكوك بها.
3) الحملة المزمنين: بعد الإصابة يبقى الجرثوم عند حوالي 5% من المصابين مستوطناً في الحويصل الصفراوي لمدة تصل حتى السنة أو اكثر ويطرح خلالها عن طريق البراز.
4) الحمى المعوية (الحمى التيفية ونظائرها): تسببها التيفية ونظائرهاA وB وهيضة الخنزير.
- فترة الحضانة: 7 – 14 يوم.
- الأعراض: حرارة ترتفع تدريجياً لتصل حتى 40 لمدة 3 أسابيع، تعب عام، انخفاض ضغط شرياني، صداع جبهي، اضطرابات معوية (امساك واسهال)، هذيان، بقع وردية على الجلد خاصة الجذع والبطن نتيجة نزف الدم من الأوعية الشعرية
- الفيزيولوجيا المرضية:
الأسبوع الأول ( طور الاختراق ): تتم العدوى من إنسان لآخر بواسطة الأغذية والأشربة الملوثة ببراز المصابين عن طريق الفم ومنه إلى الجهاز الهضمي ومن ثم تخترق الجراثيم الغشاء المخاطي للأمعاء ومنه إلى العقد اللمفية المساريقية حيث تحتجز هناك وتتكاثر مما يؤدي إلى التهاب هذه العقد نتيجة لانحلال قسم من الجراثيم وتحرر الذيفان الداخلي فتظهر الأعراض (حرارة بسيطة، وسن، توعك عام، إمساك أكثر من اسهال ).
الأسبوع الثاني (الطور الدموي ): تنتقل الجراثيم من العقد المساريقية إلى الدم مما يؤدي إلى تجرثم دم Bacteriemia يتم أثناءه انحلال الجراثيم وتحرر الذيفان الداخلي وبالتالي تخرب الكريات البيض ويحرر المسخن الداخلي مما يؤدي إلى ارتفاع الحرارة للدرجة 40 م، هذيان، اسهال، بقع وردية على الجلد، وخلال هذه الفترة يمكن أن تنتقل الجراثيم عن طريق الدوران إلى الكبد والكليتين وتنطرح عن طريق البول والصفراء والبراز ويمكن أن تسبب التهاب المرارة والكليتين. كما يمكن أن تعود الجراثيم من جديد إى الأمعاء عن طريق المرارة لتسبب خمجاً معوياً جديداً مع تخرب لويحات باير.
الأسبوع الثالث ( طور الشفاء ): المريض منهك مع حرارة ثم يبدأ بالتحسن ما لم تحدث اختلاطات ( انثقاب أمعاء، نزف شديد، التهاب مرارة، التهاب وريد خثري، ذات رئة، خراجات ). نسبة الوفيات 2-10%، النكس 20%.
بعد الشفاء: من الحمى التيفية ونظائرها فإن الجرثوم قد يستمر عند بعض المرضى المتعافين بنسبة 5 % والذين يطرحون الجراثيم في برازهم ( عدة أشهر لسنوات ). ويطلق عليهم الحملة المزمنين أو اللاعرضيين. كما تكسب الإصابة بالحمى التيفية ونظائرها درجة من المناعة ويمكن للشخصأن يصاب مرة ثانية بالنوع ذاته، ولكن تكون أقل حده، وأكثر الإصابات تكراراً هي بالسالمونيلا نظيرة التيفية B.
ملاحظة: يجب عدم استعمال الصادات بكميات كبيرة وخاصة الكلورامفينكول في معالجة الحمى التيفية لأن استعمالها بمقادير عالية يؤدي لانحلال الجراثيم المفاجئ وتحرر كمية كبيرة من الذيفان الداخلي وحدوث أعراض صدمة وموت المريض. فيما يلي جدول يبين أهم أخماج السالمونيلا:
الحمى التيفية انتان الدم التهاب المعدة والأمعاء
فترة الحضانة 7 – 14 يوم مختلفة 8 – 48 ساعة
البداية متدرجة مفاجئة مفاجئة
الحمى ترتفع بالتدريج ثم تستمر مرتفعة ترتفع بسرعة عادة بسيطة
مدة المرض عدة أسابيع مختلفة 2-5 أيام
الأعراض المعوية في البداية امساك ثم اسهال مدمى لا تحدث أعراض غالباً غثيان، اقياء، اسهال
زرع الدم إيجابي في الأسبوع الأول والثاني إيجابي أثناء ارتفاع الحرارة سلبي
زرع البراز إيجابي في الأسبوع الثاني غالباً سلبي إيجابي بعد الأعراض مباشرة
التشخيص المخبري : يعتمد التشخيص على نوع الإصابة السريرية ويتم وفق 3 خطوات:
* زرع الدم * التشخيص المصلي * زرع البراز
1- زرع الدم: يؤخذ الدم بدءاً من الأيام الأولى في الأسبوع الأول من ظهور الأعراض وأهميته أنه إيجابي بنسبة: * 90 % في الأسبوع الأول * 75 % في الأسبوع الثاني
* 40 % في الأسبوع الثالث * 10 % في الأسبوع الرابع
وذلك في حال كان المريض غير معالج بالصادات أما إذا كان معالج فتختلف النسبة.
طريقة إجراء زرع الدم: يؤخذ عادة 10 مل من الدم الوريدي بعد تعقيم جيد جداً مكان أخذ العينة (كحول ثم يود ) ومن ثم يزرع الدم في المرق المغذي العادي أو المرق المغذي المضاف له السيترات والصفراء ( مرق التيوغليكولات ) أو مرق ماكونكي ويحضن بالدرجة 37 م لمدة 24 ساعة، في حال كان الزرع إيجابي نلاحظ عكر متجانس مع غشاء رقيق على السطح فنأخذ نموذج من المرق ونفحصه فحصاً بسيطاً فنجد جراثيم ذات حركة نشيطة وبعد التلوين بغرام نجد عصيات سلبية الغرام. بعد ذلك ننقل إلى الوسط الصلب ( أحد أوساط العزل مثل EMB ، S.S ، ماكونكي ) ونحضن بالدرجة 37 م لمدة 24 ساعة فتظهر مستعمرات منتفخة، مدورة، شفافة، غير مخمرة، عديمة اللون.
للتعرف على السالمونيلات نلجأ لدراسة الصفات الكيميائية الحيوية لها وهذا الجدول يبين أهم الفروق بين بعض أنواع السالمونيلات التي تصادف في زرع الدم:
نوع السالمونيلا تخمر الغلوكوز إطلاق H2S LDC
السالمونيلا التيفية + بدون إطلاق غاز ± +
السالمونيلا نظيرة التيفية A + مع إطلاق غاز ± -
السالمونيلا نظيرة التيفية B + مع إطلاق غاز + +
إن الصفات الكيميائية الحيوية غير كافية لتحديد نوع السالمونيلا بالضبط ولا سيما أن هنالك أكثر من 2200 نوع مصلي ولذلك للتفريق بينها وتحديد نوعها نلجأ إلى تعيين المستضدات (Vi. H. O ) الخاصة بكل نمط وذلك باستخدام المصول الضدية الخاصة والمعلومة والتي تنتجها المعامل المختصة وتطبيق تفاعلات التراص.
2- التشخيص المصلي:
لكشف أضداد السالمونيلات المسببة للحمى المعوية في مصل المريض بعد 8-15 يوم باختبار Widal حيث تظهر أضداد O Ag أولاَ ثم أضداد H Ag في مرحلة لاحقة، وبعد الشفاء تبدأ أضداد O Ag بالاختفاء وتبقي فقط أضداد H Ag لفترة طويلة نظراً لأنها تمثل الأضداد المناعية بعد الإصابة ويجرى الاختبار بطريقتين:
- طريقة الأنابيب: نبحث عن الأضداد الراصة للمستضدات الجسدية O والأضداد الراصة للمستضدات السوطية H للعصيات التيفية ونظيراتها A.B.C ونستخدم عادة ثمانية أنواع من المستضدات O.H لكل نوع.
- طريقة الصفيحة: نستخدم من أجل ذلك أربع أنواع من المستضدات هي:
• المستضدات الجسدية للسالمونيلا التيفية T.O
• المستضدات السوطية للسالمونيلا التيفية T.H
• المستضدات السوطية لنظيرة التيفية A . A.H
• المستضدات السوطية لنظيرة التيفية B . B.H
النتيجة:
1) لا يطبق التفاعل إلا بعد مرور 7 أيام على ظهور الأعراض.
2) تظهر الراصات الجسدية O بعد 8 أيام من الإصابة بينما السوطية تحتاج من 10-12 يوم.
3) بالشفاء تهبط O بينما تبقى H لفترة طويلة.
4) عند الشك يعاد التفاعل بعد أسبوع فنجد ارتفاع الأضداد بشكل ملحوظ مما يؤكد الإصابة.
5) الإيجابية بنسبة > 1\80 .
أسباب الثغرات في تفاعل فيدال:
1) بعض المرضى لا ترتفع لديهم الأضداد بكمية كافية لإعطاء تشخيص مقبول.
2) عند المعالجة المبكرة بالصادات لا يتم تحريض إنتاج أضداد بشكل كافي لكشفها.
3) زمن جكع نموذج الدم يلعب دور في عيار الأضداد.
4) التلقيح السابق أو الإصابة السابقة يسبب ارتفاع سريع وشديد في عيار الأضداد عند التعرض للإصابة بالسالمونيلا أو أنواع جرثومية أخرى لها صفات مناعية مشتركة ممع السالمونيلا.
5) يجب تحديد مستوى عيار الأضداد لدى الأشخاص السليمين سريرياً في المناطق الموبوءة نظراً لحدوث إصابات تحت سريرية نتيجة التعرض المستمر للجرثوم.
6) من أسباب الإيجابية الكاذبة في تفاعل فيدال هم المصابين بالحمى نظيرة الرثوية، لذلك يعتبر اختبار فيدال وسيلة تشخيصية لا يعتمد عليها إلا عند عدم وجود إمكانية الزرع الجرثومي وكشف العامل الممرض.
من الطرق المصلية الأخرى:
*عند الحملة المزمنين يمكن اعتماد كشف أضداد المستضدVi والطريقة حساسة جداً وتستعمل دورياً.
*طريقة التراص الدموي أو طريقة ELISA وهي الأفضل في كشف هذه الأضداد.
3- زرع البراز:
- يستحلب قليل من البراز في مستنبت زرعي سائل للتكثير وذلك لتنمية السالمونيلا وتكثيرها من جهة ولتثبيط الجراثيم المتطفلة على الأمعاء مثل المكورات العنقودية والمكورات المعوية والمتقلبات وذلك في مستنبت موللر كاوفمان (يدخل بتركيبه الصفراء وتتراتيونات الصوديوم) أو مستنبت السلينيتF الذي يدخل بتركيبه سلينيت الصوديوم ونحضن بالدرجة37 م لمدة24 سا
- نأخذ نموذجاً بواسطة قضيب بلاتين من مستنبت التكثير السائل ونزرعه على مستنبتات العزل الصلبة مثل ( S.S ، ماكونكي، هكتون، TSI ) ونحضن بالدرجة 37 م لمدة 24 ساعة فتظهر مستعمرات شفافة غير مخمرة، عديمة اللون، مدورة، منتفخة قليلاً، ومطلقة H2S .
- للتعرف على السالمونيلات بشكل أفضل نقوم بإجراء الاختبارات الكيميائية الحيوية لتميزها عن باقي الجراثيم والتي تعطي مستعمرات مشابهة لها.
- للتمييز السالمونيلات عن المتقلبات نجري تفاعل تفكك اليوريا ( البولة ):
المتقلبات ( إيجابية اليورياز )، السالمونيلا ( سلبية اليورياز ).
- لتمييز أنواع السالمونيلات عن بعضها البعض:
* السالمونيلا التيفية مخمرة للغلوكوز بدون إطلاق غاز.
* الفرق بين نظيرة التيفية A و B :
A : سلبية سيمون سترات ولا تصنع LDC . B : إيجابية سيمون سترات وتصنع LDC
إذاً يعتمد التششخيص على نوع الإصابة السريرية:
- الانتانات الدموية والحمى المعوية يجرى زرع الدم أولاً خلال الأسبـوع الأول ويـزرع البراز بعد اختفـاء الطـور الدموي ( الأسبوع الثاني ).
- الإصابة الهضمية الانتانية يزرع البراز.
- لكشف الحملة المزمنين يزرع البراز أو مفرزات الصفراء.
المعالجة:
- الكلورامفينكول: هو الدواء النوعي في معالجة الحمى التيفية ونظائرها لمدة 15 يوم بمقدار 2-3 غ/يوم، ويمكن استخدام الأمبسيلين في حال المقاومة وكذلك التريميتوبريم- سلفاميتوكسازول.
- الأمبسيلين بكميات كبيرة هو المفضل لعلاج حملة الجراثيم حيث تكون السالمونيلات قليلة بالحويصل الصفراوي.
اللقاح والوقاية: يستعمل للقاح فنسان Vincent المقتول بالإيتر أو الحرارة للسالمونيلا التيفية ونظائرها A.B ويعطى تحت الجلد على 4 دفعات عندالأطفال و3 دفعات عند البالغين بفاصل أسبوع، وهو يعطي مناعة جزئية ومحاذيره أنه لا يعطى لمرضى القصور الكلوي أو سل رئوي وعند الأشخاص المصابين بأعراض تحسس
